目前的高血壓治療指引多以國外為主,然臺灣心臟學會和臺灣高血壓學會於2015 年發布了臺灣高血壓治療指引,其中治療建議多以亞洲人為考量。2013 年 ESH/ESC 指引中把所有病人的血壓治療標準放寬至140/90 mmHg, 2014 年JNC8 報告則把60-80 歲病人的血壓治療標準提高至150/90 mmHg。然而2015 臺灣高血壓治療指引建議,血壓治療標準應為140/90mmHg;若併有糖尿病、冠心病、慢性腎臟病合併蛋白尿、以及接受抗血栓治療預防中風的病人,則提高標準至130/80 mmHg;而超過80 歲的病人標準則為150/90 mmHg。

二、藥物選擇
  患者應先改變生活型態,再加上藥物治療。
  藥物選擇主要有5 大類(A/A/B/C/D)
A : ACE-I, angiotensin converting enzyme inhibitor ( 血管張力素轉換酶抑制劑)
A : ARB, angiotensin receptor blocker ( 血管張力素接受體阻斷器)
B : beta-blocker ( 乙型拮抗劑)
C : CCB calcium channel blocker ( 鈣離子通道阻斷劑):
D : diuretics ( 利尿劑):thiazides, chlorthalidone and indapamide
  
  還有一些其他類包括:alpha blocker、直接血管擴張劑 Hydralazine、α2 作用劑 Methyldopa 等。
  根據JNC 8 專家建議,非黑人族群,建議應以血管張力素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管張力素接受體阻斷器(ARB)、鈣離子通道阻斷劑(CCB) 或是thiazide 類之利尿劑為起始治療藥物。

藥物選擇應為多方面考量(PROCEED):
P: Previous unfavorable experience( 先前不愉快的經驗):藥物副作用會影響患者服藥意願,可以考慮轉換不同藥理機轉的藥物。
R: Risk factors( 危險因子):代謝癥候群或葡萄糖不耐癥的病人不適合使用利尿劑或beta-blocker 做為第一線的治療藥物;大於60 歲的病人使用atenolol 會有較高的中風機率,應謹慎使用。
O: Organ damage ( 器官傷害):意即合併疾病狀態,應優先選用特定種類的藥物,見表一。
C: Contraindication ( 禁忌癥):避免使用有禁忌癥的藥物,見表二。
E: Expense ( 費用):藥物選擇考量之一,但非決定因素。
E: Expert( 醫師/ 專家):根據醫師臨床經驗來選擇適合藥物。
D: Delivery ( 藥物服用的順從性):方便的服藥頻次,可增加服藥順從性。

三、合併藥物治療的建議
  治療一個月之後仍未達到治療的目標,則應增加藥物的劑量或是從建議藥物中(thiazide類利尿劑、CCB、ACEI 或ARB) 選擇加入第二個降血壓藥物。不同作用機轉藥物併用,可以增加療效或是減低不良反應,如:ACEI/ARB 並用利尿劑,可以減低利尿劑相關的RAS 激活作用與電解質不平衡;CCB 並用ACEI/ARB 可以改善CCB 相關的水腫及腎絲球高過濾狀態。
根據ESH/ESC guideline 建議的合併藥物組合如表三,綠色實線為建議合併藥物組合;綠色虛線為有效之組合;黑色虛線為尚未證實有效之組合;紅色實線則為不建議併用的組合,此建議主要是根據ONTARGET trial,研究顯示合併使用ACEI(ramipril) 與ARB(telmisartan),不但不會減少心血管疾病的風險,還會增加低血壓風險及影響腎功能。

  另外,根據美國高血壓學會(ASH) 及國際高血壓學會(ISH) 建議,未接受藥物治療前的血壓值高於目標值20 mmHg 以上,可同時選擇兩種藥物併用作為起始治療。

  著名的ACCOMPLISH trial 收錄了具有高心血管風險( 冠狀動脈疾病、中風、周邊動脈硬化疾病、糖尿病、左心室肥大、腎功能異常),並且需要兩種血壓藥來控制血壓的病人。一組使用(A+C)benazepril + amlodipine,另一組使用(A+D)benazepril +hydrochlorothiazide 來控制血壓,以期達到兩組血壓降幅相同,但研究在36 個月時提早結束,因為benazepril + amlodipine組比起benazepril + hydrochlorothiazide 組顯著降低主要目標心血管事件機率(9.6% vs 11.8%,風險比0.80),及次要目標( 心血管死亡、非致死性心肌梗塞、中風) 機率(5.0% vs 6.3%,相對風險顯著降低21%)。這份研究顯示,併用ACEI 及CCB 是可以降低心血管事件的發生。

四、複方藥物新選擇
  一般來說,單一高血壓藥物在標準劑量使用下,收縮壓大約可以下降10 mmHg,舒張壓下降5 mmHg,但是再增加一倍的藥物劑量,降壓效果不會增加一倍,收縮壓大約只能再多降不到5 mmHg,舒張壓不到2 mmHg。因此,若是患者的血壓是X/Y mmHg,以140/90 mmHg為治療目標,大約需要 (X-140)/10 或是 (Y-90)/5 這麼多種的血壓藥物,才得以控制血壓。再者,患者常合併其他疾病,如糖尿病、心血管或腦中風等,服用的藥物越來越多,反而會造成患者很大的負擔。所以,單顆複方藥物的使用就變成目前高血壓治療的新趨勢,目前市面上此類藥物越來越普及,期望增加病人的服藥順從性,以達到控制血壓的理想目標值。
  根據2018 年ESC/ESH 最新發布的高血壓治療指引中,特別強調患者應依據自身的情況選擇適合的藥物治療,特別是有多項共病的患者;另外,指引中也特別指出,高血壓患者的治療首選應使用兩種以上的高血壓藥物,而國外多個治療指引皆建議A+C 或A+D 為最佳正確的組合,為降壓治療注入新概念,以期為高血壓患者的血壓控制率做出更大的貢獻。

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