過低,其中以LDL-C對心血管疾病影響最大,也是目前主要的治療標的。有許多方式及藥物可以降低LDL-C,例如: 飲食控制、運動等,但是以藥物而言,statin類藥物是明確可降低LDL-C和心血管疾病發病率,因此本文以討論statin類藥物
為主。


statin的價值
  statin是HMG-CoA 還原酶抑制劑,statin可以有效的降低LDL-C(18~55%),對三酸甘油脂也有降低的效果(7-30%)。statin主要的價值是降低心血管疾病的發病率、死亡率甚至是總死亡率。

statin的副作用
  常見副作用是肝功能指數上升、無肌肉病變的肌肉酸痛、便祕和失眠等。但是這幾年來最常被討論的副作用是增加糖尿病的發病風險。就目前臨床研究的結果來看,我們發現使用statin會增加糖尿病的風險約9%,但不同的statin似乎增
加糖尿病風險的效果並不相同,從現有的資料來看,越強效的statin,尤其是高強度的statin增加糖尿病風險的趨勢更為明顯。因此在使用statin時,醫師應該定期幫病人檢驗血糖,在糖尿病發生時能及早治療。雖然使用statin會增加糖尿病的風險,但因為使用statin能有效降低病心血管疾病或者心血管疾病相關的死亡率,它的價值還是遠超過其風險,因此在需要的病人還是要持續使用statin。橫紋肌溶解症是少見但是比較嚴重的副作用,其發病風險並不高,但如果病人年紀比
較大、腎功能不良或者是併用特定藥品,這時橫紋肌溶解症的風險就會上升,醫師應評估藥物對病人的風險和價值,為病人做最佳的考量。
  哪些人不適合使用statin類的藥物:對statin過敏,肝功能指數異常,尤其是肝功能指數超過正常值3倍以上不建議使用。需使用和statin有交互作用的藥物時,同時也需評估對病人的風險和價值。有些statin不適合和柚子或葡萄柚一起使用,原因是柚子或葡萄柚都含有豐富的呋喃香豆素(furanocoumarin),這種成分會抑制CYP3A4,因此由CYP3A4代謝的statin就會和葡萄柚起交互作用。

Statin的使用策略
  statin的使用策略主要是依據病人本身的風險因子、年齡、LDL-C的數值、還有病人對statin的耐受程度。比如說病人年紀超過75歲以上,對statin的耐受度情況會較差,副作用的風險會升高,這時除非有明確的原因,不然較不會用高強
度的statin??墒窍鄬Φ?,如果說病人是已經發生過心血管疾病或屬於高風險族群,且可以耐受高強度的statin,這時使用高強度的statin對病人有更高的價值。
statin的強度分類如下表:

LDL-C的治療目標
  美國心臟科醫學會2013年的治療指引並沒有設定明確的治療目標,而是以statin的強度和治療效果為主軸,但是這樣的建議在過去幾年有蠻大的爭議。因此美國心臟科醫學會2018年的治療指引採用治療效果和檢驗數值並行的建議。
台灣在2017年也制定了針對高風險族群的血脂治療指引,大部分和美國心臟科醫學會2018年版相同。兩者實際內容參閱表格。

  對於statin治療反應不好的病人而言,額外增加statin的劑量對降低膽固醇和LDL-C效果並不好,基本上,增加1倍的statin劑量只能多降6%的LDL-C。因此如果病人對statin反應不好,除了要考慮病人對藥物和飲食治療的依從性之外,可能需要考慮與其他的輔助藥物合併使用,例如ezetimibe 或 PCSK9抑制劑。PCSK9抑制劑目前健保並不給付,費用非常高,使用時需要和患者密切討論。

結論
  statin的使用需依病人的基本條件及風險狀況作最適當的選擇,才可達到最佳的效果及較少的副作用。在有些病人身上,statin的價值和風險差距較小時,需和病人密切討論再決定是否需要使用。

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