非類固醇抗炎藥NSAIDs (Ketorolac)
  非類固醇抗炎藥主要的作用有三個:解熱、鎮痛和抗發炎,但副作用有噁心、消化不良、胃刺激、胃潰瘍、血清肌酐酸升高、鈉水滯留、高鉀血癥等。
  Ketorolac 具有強的鎮痛活性,是第一個可靜脈內或肌肉注射的非類固醇抗炎藥 。在輕度至中度術後疼痛的研究,Ketorolac 鎮痛效果與嗎啡相似,而且較不會引起噁心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等副作用。因此,已被廣泛用於中度疼痛、短期使用,如牙科手術相關的術後疼痛。
Ketorolac 雖相較於鴉片類鎮痛藥有較少的胃腸道和中樞神經系統的副作用,但有顯著抑制血小板的凝集的風險,出於這個原因,治療限於5 天或更少的天數。Ketorolac 使用在有腎臟或肝臟疾病患者,應謹慎使用,因為它與增加嚴重腎或肝損害的風險有關 。


鴉片類藥物
  鴉片類藥物可作用在μ (mu) 受體、κ (kappa) 受體、δ (delta) 受體。μ 受體的作用有鎮痛、呼吸抑制、欣快感、縮瞳、身體依賴、鎮靜、抑制胃腸蠕動;κ 受體的作用有鎮痛、鎮靜、縮瞳、煩躁不安;δ (delta) 受體的作用有鎮痛、呼吸抑制、抑制胃腸蠕動。嗎啡和合成的鴉片類藥物主要作用在CNS 中特定鴉片受體產生其作用。鴉片類藥物具受體選擇性,並且可在鴉片類受體中具有致效劑,部分致效劑或拮抗劑性質。全致效劑,例如Morphine、Diamorphine、Fentanyl、Pethidine、Codeine、Dihydrocodeine,主要作用於μ 受體,在κ 受體、δ 受體也具有
弱的致效劑作用?;旌現灤? 拮抗劑,例如Pentazocine,在κ 受體、δ 受體具有致效劑作用,在μ 受體具有拮抗劑作用。 混合的部分致效劑- 拮抗劑 ,例如Buprenorphine,在μ 受體的有部分致效劑作用,在κ 受體上具有拮抗劑作用。

 (1) 鴉片類致效劑 
Morphine:為強μ 受體致效劑與弱κ、δ 受體致效劑;為其它鴉片類藥物進行比較的標準;為強效鎮痛,主要用於治療創傷、心肌梗塞和癌癥相關的劇烈疼痛(作用持續時間4 小時;半衰期3 小時)。在心肌梗塞患者中,它會減輕疼痛和焦慮,同時也擴張冠狀動脈,降低心肌耗氧量;通常會導致欣快感、呼吸抑制、噁心和嘔吐。
Fentanyl 及其衍生物Sufentanil、Alfentanil、Remifentanil:選擇性μ 受體致效劑;比嗎啡更有效,是最有效的鴉片受體致效劑。Fentanyl 由於具有高效價和高脂溶性,可做成長效透皮皮膚貼劑 (Duragesic )給患者,對於嚴重或慢性疼痛提供連續的疼痛緩解;也可做成鼻腔噴霧劑,用於黏膜、頰的破裂疼痛;此藥也可當作全身麻醉輔助劑,以靜脈輸注用於術前和術後(作用持續時間1 小時;半衰期4 小時)。Alfentanil 亦可靜脈輸
注當作全身麻醉輔助劑,增強麻醉劑的鎮痛效果。Remifentanil 注射用於手術中鎮痛,疼痛開始後1 分鐘內會快速產生鎮痛作用,而且停止輸注後5 至10 分鐘內它會被組織和血液中非特異性酯酶迅速清除,其不用於慢性疼痛,所以無耐受性和依賴性問題。
Pethidine (meperidine):選擇性μ 受體致效劑,無鎮咳或止咳效果,呼吸抑制和子宮收縮抑制較其他鴉片類藥物少,通常用於產科或手術後止痛劑(作用持續時間3 小時;半衰期3 小時);此藥會代謝成Normeperidine 為毒性代謝物,在大劑量或在長時間內給藥時會導致中樞神經系統興奮、抽搐、震顫、其毒蕈鹼活性可引起心律過速,因此通常用於急性疼痛的短期治療。
Methadone:選擇性的μ 受體致效劑、也是單胺再回收抑制劑,其起效緩慢和持續時間長(作用持續時間8 小時;半衰期24 小時),主要用於治療嗎啡/ 海洛因之戒斷癥狀。
Codeine:選擇性μ 受體致效劑,幾乎不產生呼吸抑制,鎮痛效果比嗎啡弱,若要獲得最大止痛效果,所需的劑量會產生無法忍受的副作用,例如便秘。由於這個原因,只有與其他藥物(如NSAIDs)的組合可治療輕度至中度疼痛。此藥也具顯著的鎮咳作用,包含在許多止咳糖漿中,以減輕或預防咳嗽。
   
   (2) 混合鴉片類致效劑- 拮抗劑

Buprenorphine:部分μ 受體致效劑和κ 受體拮抗劑;可以促進戒除其他鴉片類藥物的成癮。
Pentazocine:κ 受體致效劑,弱μ 受體拮抗劑;會引發對嗎啡有依賴性之人的戒斷癥狀,可能會導致幻覺。
Nalbuphine:是一種合成的鴉片類致效劑/ 拮抗劑、μ 受體拮抗劑、部分κ 受體致效劑和δ 受體致效劑。Nalbuphine 具有與嗎啡相似的止痛活性,拮抗μ 受體活性大約是Pentazocine 的10 倍,用於治療急性和慢性疾病如癌癥、腎或膽道絞痛、偏頭痛或血管性頭痛以及手術疼痛相關的中度至重度疼痛。另一種臨床用途是在分娩期間產科鎮痛。雖然Nalbuphine 在治療急性疼痛或癌癥疼痛方面沒有顯著優於純鴉片類致效劑,而且Nalbuphine 與嗎啡在類似的劑量會產生呼吸抑制,但是在沒有與其他中樞神經抑制劑共用的情況下,Nalbuphine 在呼吸抑制方面具有天花板效應,也就是劑量大於30 毫克後不會產生進一步的呼吸抑制。Nalbuphine 靜脈內輸注給藥,作用起始時間2-3 分鐘,30 分鐘內可達血中最大濃度。Nalbuphine 肌肉注射給藥,作用起始時間15 分鐘內,作用可持續3-6 小時。Nalbuphine 的半衰期在健康受試者約3-6 小時,在孕婦約為2.4 小時。成人最大劑量為每次20 毫克、每天160 毫克。

結論
  臨床上止痛的藥物種類很多,每一種藥物都有其特色,如何選擇適合的藥物即是一門藝術。Ketorolac 鎮痛效果與嗎啡相似,但與嗎啡相比,較不會引起噁心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等副作用,可短期使用於中度疼痛的治療,如牙科手術的術後疼痛。Morphine 主要用於治療創傷、心肌梗塞和癌癥相關的劇烈疼痛,在治療心肌梗塞患者疼痛的同時,會減低焦慮,同時擴張冠狀動脈,降低心肌耗氧量。Nalbuphine 具有與嗎啡相似的止痛活性,用於治療急性和慢性疾病的疼痛以及手術相關的中度至重度疼痛與分娩期間產科鎮痛,其優勢在於呼吸抑制方面具有天花板效應,不會隨劑量不斷累加。臨床上,病人經由醫師評估後,選擇適當的藥物予以治療,使副作用降至最低以期達到最佳的治療效果。

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